La cryptococcose méningée associée à l'infection VIH entraine plus de 6000 décès annuels dans le monde. Le traitement antifongique n'a guère change au cours des 20 dernières années, et il n'y a pas de nouveau agent anti-cryptocoque à l'horizon. L'utilisation d'une corticothérapie adjuvante réduit la mortalité dans les autres formes de méningite dans certaines catégories de patients, mains son utilisation dans la méningite à cryptocoque n'est pas évaluée.
Dans cette étude randomisée, contrôlée, en double aveugle, les patients adultes avec méningite à cryptocoque associée au VIH ont été recrutés dans 6 pays (Vietnam, Thaïlande, Indonésie, Laos, Ouganda, et Malawi). Le diagnostic de méningite à cryptocoque reposait sur une tableau clinique compatible et une confirmation microbiologique reposant sur au moins un des éléments suivants : positivité de l'examen direct à l'encre de Chine du LCR, culture positive du sang ou du LCR, ou antigénèmie positive dans le LCR
Les patients recevaient déxaméthasone ou placebo pendant 6 semaines, en association au traitement antifongique par amphotéricine B et fluconazole. La déxaméthasone était administrée en i.v. à la dose de 0,3 mg/kg/jour au cours de la 1ère semaine puis 0.2 mg/kg/jour pendant la 2ème semaine, suivie d'une administration par voie orale à la dose de 0,1 mg/kg/jour durant la 3ème semaine, 3 mg/jour durant la 4ème semaine, 2 mg/jour la 5ème semaine, et 1 mg/jour la 6ème semaine. L'amphotéricine B déoxycholate était administrée à la dose de 1 mg/kg/jour et le fluconazole à la dose de 800 mg/jour pendant 2 semaines, avec relais par fluconazole 800 mg/jour pendant 8 semaines et ensuite 200 mg/jour.
Le protocole recommandait initialement de débuter le traitement ARV 2 à 4 semaines après le début des antifongiques, délai secondairement décalé à 5 semaines.
Le critère de jugement principal était la survie 10 semaines après la randomisation.
L'étude a été interrompue pour raisons de sécurité après l'inclusion de 451 patients. La mortalité à 10 semaines était de 47% dans le groupe déxaméthasone et 41% dans le groupe placebo (hazard ratio 1,11; IC 95% 0,84 à 1,47; p = 0,45) et de 57% et de 49%, respectivement, à 6 mois (hazard ratio 1,18; IC 95% 0,91 à 1,53; p = 0,20).
La proportion de patients en situation d'invalidité à 10 semaines était plus élevée dans le groupe déxaméthasone que dans le groupe placebo, avec respectivement une évolution favorable dans 13% et 25% des cas (odds ratio 0,42; IC 95% 0,25 à 0,69; p < 0,001).
Les événements indésirables cliniques étaient plus fréquents sous déxaméthasone que sous placebo (667 vs. 494 événements, p = 0,01), avec plus de patients sous déxaméthasone ayant une infection de grade 3 ou 4 (48 vs. 25 patients, p = 0,003), un événement rénal (22 vs. 7, p = 0,004) ou cardiaque (8 vs. 0, p = 0,004). La clairance fongique dans le LCR était plus lente sous déxaméthasone.
Les résultats étaient identiques pour les sites Africains et Asiatiques.
En conclusion, la déxaméthasone ne réduisait pas la mortalité de la cryptococcose méningée associée au VIH et s'accompagnait d'un taux plus élevé d'évènements indésirables et d'invalidité.
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