Contexte : En Afrique Sub-saharienne, chez les patients avec une infection VIH avancée, le taux de décès par infection (dont notamment la tuberculose et la cryptococcose) immédiatement après l'initiation du traitement antirétroviral est d'environ 10 %.
Méthode : Dans cet essai ouvert factoriel conduit en Ouganda, Zimbabwe, Malawi et Kenya, ont été inclus les adultes infectés par le VIH ou des enfants de plus de 5 ans naïfs d'antirétroviraux et qui débutaient un traitement antirétroviral avec un taux de CD4 < 100/mm3. Les patients étaient simultanément randomisés pour recevoir une prophylaxie antimicrobienne renforcée ou standard, un ajout ou non de raltégravir à la trithérapie initiale, et une supplémentation alimentaire ou non. Nous rapportons ici les résultats de la prophylaxie antimicrobienne renforcée qui consistait en du triméthoprime–sulfaméthoxazole (TMP-SMX) plus au moins 12 semaines de isoniazide-pyridoxine (coformulé en un seul comprimé avec TMP-SMX), 12 semaines de fluconazole, 5 jours d'azithromycine, et une dose unique d'albendazole, comparée à une prophylaxie standard (TMP-SMX seul). Le critère de jugement principal était la mortalité à 24 semaines.
Résultats : Au total, 1 805 patients (1 733 adultes et 72 enfants ou adolescents) ont été randomisés pour recevoir la prophylaxie renforcée (906 patients) ou standard (899 patients), avec un suivi de 48 semaines (taux de perdu de vue : 3,1 %). Le taux médian de CD4 à l'inclusion était de 37/mm3 et 854 patients (47,3 %) étaient asymptomatiques ou peu symptomatiques. Dans l'analyse Kaplan-Meier à 24 semaines, le taux de décès était inférieur avec la prophylaxie renforcée qu'avec la prophylaxie standard (80 patients [8,9 %] versus 108 [12,2 %], HR = 0,73 ; IC 95 %, 0,55-0,98 ; p=0,003) ; 98 patients [11,0 %] et 127 [14,4 %], respectivement, sont décédés à 48 semaines (HR = 0,76 ; IC 95 %, 0,58-0,99 ; p=0,04). Les patients dans le groupe prophylaxie renforcée ont eu un taux significativement plus bas de tuberculose (p=0,02), d'infection à cryptocoque (p=0,01), de candidose orale ou œsophagienne (p=0,02), de décès de cause inconnue (p=0,03) et d'épisodes d'hospitalisation (p=0,03). Cependant, il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes dans le taux d'infections bactériennes sévères (p=0,32). Les taux d'événements indésirables graves et de grade 4 étaient plus bas mais de manière non significative dans le groupe prophylaxie renforcée (p=0,08 et p=0,09, respectivement). Les taux de contrôle de la charge virale et d'observance au traitement antirétroviral étaient similaires dans les 2 groupes.
Conclusion : Chez les patients infectés par le VIH avec une immunodépression avancée, une prophylaxie antimicrobienne renforcée associée au traitement antirétroviral a entrainé une réduction du décès à 24 et 48 semaines sans impact négatif sur la suppression virale ni augmentation de la toxicité.
