Comparación de inhibidores de la integrasa vs EFV
Estudio STARTMRK: raltegravir vs efavirenz,
en combinación con TDF/FTC
Artículo original : Lancet. 2009 Sep 5;374(9692):796-806 - JL Lennox, J Acquir Immune Defic Syndr. 2013 May 1;63(1):77-85 - JK Rockstroh
Última actualización :
17/11/2014
Pr Pedro Cahn
University of Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina
- A 48 semanas de tratamiento, RAL fue no inferior a EFV, en combinación con TDF/FTC. La no inferioridad virológica de RAL fue confirmada a S24. RAL fue superior a EFV para el resultado virológico a semana 240
- RAL + TDF/FTC llevo a más rápido descenso de la carga viral (significativamente mas pacientes con carga viral < 50 c/mL a semanas 2 a 16)
- Mayor incremento en CD4 se observo en el grupo RAL, fue significativo desde S156
- Al fallo virológico, mutaciones de resistencia a RAL se encontraron en pocos casos
- RAL se asocio significativamente con menos eventos adversos en general y los relacionados con la droga, así como con eventos del SNC que con EFV
- La media de cambios en lípidos fue menor para RAL que para EFV
- RAL + TDF/FTC es una alternativa a EFV + TDF/FTC como combinación en pacientes HIV + naïve de tratamiento
Diseño :
*La randomización fue estratificada por carga viral (≤ o > 50,000 c/mL) basal y coinfección con hepatitis B
Objetivos :
- No inferioridad de RAL vs EFV: % carga viral < 50 c/mL por protocolo, abandono= fallo (margen inferior del IC95% con 2 colas = - 12%, poder = 90%)
Características basales y disposición de pacientes :
RAL fue administrado con o sin alimentos, EFV por la noche en ayunas, TDF/FTC por la mañana con alimentos
Respuesta al tratamiento a semana 48 :
* Excluyendo discontinuaciones por intolerancia o razones no relacionadas al tratamiento
Media de aumento de CD4/mm3 a S48 (análisis de fallos observados) : 189 (RAL) vs 163 (EFV) (p = 0.0184)
Seguridad a S48 :
Seguridad: síntomas neuropsiquiátricos :
- En semana 8
- EA relacionados al SNC ocurrieron en 10% de los pacientes en RAL vs 18% en la rama EFV (p = 0.0149)
- Análisis retrospectivo de sensitividad (síntomas adicionales ) > 1 síntoma del SNC: 20% vs 52% (p < 0.0001)
- La mayoría de los síntomas fueron autolimitados
- En semana 48
- La incidencia acumulativa de EA relacionados al SNC eventos fue significativamente menor en la rama RAL: 14% vs 23% en el análisis principal (p = 0.0044); 26% vs 59% en el análisis de sensitividad (p < 0.0001)
- Estos eventos fueron generalmente leves: 62% de RAL vs 79% de EFV
- Solo 1 paciente, en EFV, discontinuaron el estudio a causa de EA relacionados al SNC
Resultados acumulativos a 5 años :
Tasa de discontinuación acumulativa debida a AE (%) :
Respuesta al tratamiento a semana 240 (5 años) :
* Exclusión de discontinuaciones debidas a intolerancia por razones no relacionadas al tratamiento
Incrementos en triglicéridos en ayunas, colesterol total, colesterol HDL, y colesterol LDL desde el basal fueron significativamente menores a S240 (p < 0.005) con RAL que con EFV
Resumen acumulativo de resistencia genotípica: datos de pacientes con
RNA > 400 c/mL al tiempo del fallo virológico hasta la semana 240 :
* El gen de la integrasa no amplifico en 5 casos
- Emergencia de resistencia a RAL en 4 pacientes (1.4%)
Datos de secuenciación de 4 pacientes con emergencia de mutaciones asociadas a RAL
- Q148H + G140S
- Q148R + G140S
- Y143Y/H + L74L/M + E92Q +T97A
- Y143R
Eventos adversos relacionados a la droga en > 5% en cualquier grupo a 5 años :
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