L'étude START est une étude randomisée multicontinentale conçue pour déterminer, chez des patients VIH asymptomatiques qui ont un taux de CD4 > 500/mm 3 , les risques et bénéfices d'une initiation immédiate d'un traitement antirétroviral par rapport à une initiation différée jusqu'à ce que le taux de CD4 soit de 350/mm3. Les critères d'éligibilité étaient : séropositivité VIH, âge ≥ 18 ans, naïf de traitement antirétroviral, absence d'antécédent de sida, bonne santé générale, 2 taux de CD4 > 500/mm 3 à au moins 2 semaines d'intervalle dans les 60 jours précédant l'inclusion. Les patients étaient randomisés entre 2 stratégies pour l'initiation du traitement antirétroviral : l'initiation immédiate et l'initiation différée jusqu'à ce que le taux de CD4 soit < 350/mm3ou la survenue d'un événement lié au sida ou d'un autre événement qui nécessite l'utilisation d'un traitement antirétroviral (par exemple, une grossesse). Le critère principal de jugement composite était : un événement sévère lié au sida (décès dû au Sida, événement sida à l'exception des infections non fatales à HSV-2 et des candidoses œsophagiennes, et avec en plus les lymphomes de Hodgkin) ou un événement sévère non lié au sida (maladie cardiovasculaire, insuffisance rénale chronique terminale, insuffisance hépatique décomposée, cancer non lié au sida, et décès d'une cause non liée au sida). Pour l'analyse statistique, les 2 groupes étaient comparés selon le principe de l'intention de traiter. Les méthodes évaluant la survenue d'événements au cours du temps ont été utilisées, incluant les courbes de survie de Kaplan-Meier et les modèles de Cox, pour comparer les 2 groupes pour le critère principal, ses 2 composants majeurs et le décès quelle qu'en soit la cause.
Un total de 4 685 patients ont été suivis pour une durée moyenne de 3,0 années. A l'entrée dans l'étude, la charge virale VIH médiane était de 12 759 copies/ml, et le taux de CD4 moyen était de 651/mm 3 . Le 15 mai 2015, sur les bases d'une analyse intermédiaire, le comité indépendant a considéré que la question de l'étude avait été répondue et recommandait qu'un traitement antirétroviral soit proposé aux patients du groupe initiation différée. Le critère principal était survenu chez 42 patients du groupe initiation immédiate (1,8 % ; 0,60 événements pour 100 personnes-années), et chez 96 patients du groupe initiation différée (4,1 % ; 1,38 événements pour 100 personnes-années), pour un hazard ratio de 0,43 (IC 95 % : 0,30-0,62 ; p < 0,001). Les hazard ratios pour les événements sévères liés aux sida et les événements sévères non-liés au sida étaient de 0,28 (IC 95 % : 0,15-0,50 ; p < 0,001) et 0,61 (IC 95 % : 0,38-0,97 ; p = 0,04), respectivement. Plus de 2 tiers des événements du critère principal (68 %) survenaient chez des patients avec un taux de CD4 > 500/mm 3 . Les risques d'un événement de grade 4 étaient similaires dans les 2 groupes, de même que les risques d'hospitalisation non programmée.
En conclusion, l'initiation d'un traitement antirétroviral chez des adultes VIH séropositifs avec un taux de CD4 > 500/mm 3 apporte un bénéfice net par rapport à l'initiation du traitement chez des patients après que le taux de CD4+ a diminué à 350/mm
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