L'essai Temprano (ANRS 12136) a été conduit en Côte d'Ivoire (Afrique Subsaharienne) où le fardeau de la tuberculose associée au VIH est élevé. L'essai avait un plan factoriel 2x2 pour évaluer les bénéfices d'un traitement antirétroviral immédiat, 6 mois de traitement préventif d'isoniazide, ou les 2 chez les adultes infectés par le VIH avec un taux de CD4 élevé. Les patients étaient éligibles s'ils avaient plus de 18 ans, étaient infectés par VIH-1 ou à la fois VIH-1 et VIH-2, un taux de CD4 < 800/mm3, sans avoir de critère pour commencer un traitement antirétroviral selon les recommandations de l'OMS les plus récentes. Il n'y avait pas de radiographie pulmonaire effectuée systématiquement avant l'inclusion. Les participants étaient randomisés à un des 4 groupes de traitement : traitement antirétroviral différé (initiation du traitement antirétroviral selon les critères de l'OMS), traitement antirétroviral différé + traitement préventif d'isoniazide, traitement antirétroviral immédiat (initiation du traitement antirétroviral immédiat), ou traitement antirétroviral immédiat + traitement préventif d'isoniazide. Le critère principal d'évaluation était un critère composite : décès quelle qu'en soit la cause, maladie liée au sida, cancer non lié au sida, ou infection bactérienne invasive non liée au sida. Les patients ont été suivis pendant 30 mois. Les modèles proportionnels de Cox ont été utilisés pour comparer les résultats entre les stratégies de traitement antirétroviral différé et traitement antirétroviral immédiat et entre les stratégies avec ou sans traitement préventif d'isoniazide.
Résultats : un total de 2 056 patients (41 % avec un taux initial de CD4 ≥ 500/mm3, et 38 % avec un taux initial de CD4 entre 350 et 500/mm3) ont été suivis pour un total de 4 757 patients-années. Un total de 204 événements du critère principal a été observé incluant 68 patients avec un taux initial de CD4 > 500/mm3 (3,2 événements pour 100 personnes-années ; IC 95 % : 2,4-4,0). La tuberculose et les infections bactériennes invasives ont représenté 42 % et 27 % des événements du critère principal d'évaluation, respectivement. Le risque de décès ou d'une maladie sévère liée au VIH était inférieur avec un traitement antirétroviral immédiat qu'avec un traitement antirétroviral différé ( hazard ratio ajusté : 0,56 ; IC 95 % : 0,41-0,76 ; hazard ratio ajusté parmi les patients avec un taux de référence de CD4+ ≥ 500/mm3, 0,56 ; IC 95 % : 0,33-0,95) et était aussi inférieur avec un traitement préventif d'isoniazide que sans traitement préventif d'isoniazide (hazard ratio ajusté : 0,65 ; IC 95 % : 0,48-0,88 ; hazard ratio ajusté chez les patients avec un taux initial de CD4 ≥ 500/3, 0,61 ; IC 95 % : 0,36-1,01). Il n'y avait pas d'interaction significative entre les 2 stratégies (traitement antirétroviral versus absence de traitement antirétroviral et traitement préventif d'isoniazide versus absence de traitement préventif). La probabilité à 30 mois de survenue d'événements indésirables de grade 3 ou 4 n'était pas significativement différente entre les 2 stratégies.
En conclusion, dans cette étude conduite en Côte d'Ivoire, le traitement antirétroviral a un rapport bénéfice/risque favorable lorsque initié avant que le taux de CD4 atteigne le seuil de recommandation actuelle de 500 cellules/mm
3. Un traitement antirétroviral immédiat et 6 mois de traitement préventif d'isoniazide, de façon indépendante, entrainent un taux plus bas de maladie sévère qu'un traitement antirétroviral différé et l'absence de traitement préventif d'isoniazide, tant globalement que chez des patients avec un taux de CD4 ≥ 500/mm
3. Six mois de traitement préventif d'isoniazide combiné avec un traitement antirétroviral immédiat amène à un résultat amélioré. Le traitement antirétroviral immédiat a un effet protecteur incluant non seulement la tuberculose mais aussi les infections bactériennes invasives.
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