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Comparaison des inhibiteurs d’intégrase vs EFV
Etude STARTMRK : raltégravir vs efavirenz,en association à TDF/FTC
Article original : Lancet. 2009 Sep 5;374(9692):796-806 - JL Lennox, J Acquir Immune Defic Syndr. 2013 May 1;63(1):77-85 - JK Rockstroh
Dernière mise à jour : 17/10/2014

Pr François Raffi
Centre Hospitalier Universitaire
Nantes, France

• Après 48 semaines de traitement, RAL était non inférieur à EFV, en association à TDF/FTC. La non infériorité virologique de RAL était maintenue jusqu’à S240. RAL était supérieur à EFV en termes de réponse virologique à S240
• RAL + TDF/FTC entrainait une baisse plus rapide de la charge virale (significativement plus de patients avec ARN VIH < 50 c/ml entre les semaines 2 et 16)
• Augmentation plus importante des CD4 avec RAL, de manière significative à partir de S156
• Lors de l’échec virologique, mutations de résistance à RAL dans un faible nombre de cas
• RAL associé à significativement moins d’EI globaux et liés au traitement, ainsi que d’EI du SNC, que EFV
• Modification moyenne des paramètres lipidiques plus faible avec RAL que EFV
• RAL + TDF/FTC est une alternative à EFV + TDF/FTC comme 1ère ligne de traitement antirétroviral chez les patients naïfs

Schéma d'étude :

Objectif :

• Non infériorité de RAL vs EFV : % ARN VIH < 50 c/ml en analyse per-protocole, non-compléteur = échec (borne inférieure de l’IC 95 % bilatéral de la différence = - 12 %, puissance de 90 %)

Caractéristiques à l'inclusion et devenir des patients :

Réponse au traitement à S48 :

Tolérance à S48 :

Tolérance : symptômes neuro-psychiatriques :

• A S8
  • Effets indésirables du SNC : 10 % avec RAL vs 18 % avec EFV (p = 0,0149)
  • Analyse rétrospective de sensibilité (symptômes supplémentaires) : ≥ 1 effet indésirable du SNC : 20 % vs 52 % (p < 0,0001)
  • La plupart des symptômes étaient modérés
• A S48
  • L’incidence cumulée des effets indésirables du SNC était significativement plus basse avec RAL : 14 % vs 23 % dans l’analyse principale (p = 0,0044) ; 26 % vs 59 % dans l’analyse de sensibilité (p < 0,0001)
  • Ces effets indésirables étaient généralement modérés : 62 % avec RAL vs 79 % avec EFV
  • 1 seul patient, sous EFV, a interrompu l’étude pour effet indésirable du SNC

Principaux résultats par bras de randomisation à 5 ans :

Proportion cumulée d’arrêt pour événement indésirable (%) :

Réponse au traitement à S240 (5 ans) :

* Exclusion des arrêts pour intolérance ou pour raison non liée au traitement

Augmentation des lipides à jeun (triglycérides, cholestérol total, HDL cholestérol, et LDL cholestérol) depuis l’inclusion, significativement moindre à S240 avec RAL que EFV (p < 0,005)

Données cumulées (S240) de résistance génotypique pour les patients
avec ARN VIH > 400 c/ml à l’échec virologique :

* Le gène de l’intégrase n’a pas pu être amplifié dans 5 cas

• Au total, émergence de résistance à RAL chez 4 patients (1,4 %)
  • Q148H + G140S
  • Q148R + G140S
  • Y143Y/H + L74L/M + E92Q +T97A
  • Y143R

Evénements indésirables liés au traitement chez ≥ 5 % des patients dans un des groupes, au cours des 5 ans :

 

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