Essais cliniques comparatifs pour le traitement antirétroviral de 1ère ligne depuis 2006

Comparaison INNTI vs INNTI
Etude STAR : RPV/FTC/TDF vs EFV/FTC/TDF
Article original : Cohen C. AIDS 2014;28:989-97, Porter DP. HIV Clin Trials 2015;16:30-8 &
Van Lunzen J. AIDS 2016;30:251-9
Dernière mise à jour : 17/03/2016

Pr François Raffi
Centre Hospitalier Universitaire
Nantes, France

  • Chez les adultes infectés par le VIH-1, naïfs de traitement ARV, RPV/FTC/TDF montrait une efficacité non inférieure et une tolérance meilleure que EFV/FTC/TDF après 96 semaines de traitement
    • Les différences significatives dans le succès virologique chez les patients avec ARN VIH-1 ≤ 100 000 c/ml et CD4 > 200/mmm3 pouvaient être liées au taux plus élevé d’arrêt pour évènement indésirable dans le groupe EFV/FTC/TDF
    • Les taux plus élevés d’échec virologique observés avec RPV/FTC/TDF chez les patients avec ARN VIH > 500 000 c/ml et CD4 ≤ 200/mm3 étaient principalement dus à un taux plus élevé d’arrêt pour manque d’efficacité dans ces groupes (limite : nombre faible de patients dans ces sous-groupes)
  • Faible taux d’élergence de résistance à S96 (5,3 % RPV/FTC/TDF ; 1,0 % EFV/FTC/TDF), survenant principalement avant S48
    • Emergence de résistance à l’échec: 88% pour RPV/FTC/TDF vs 44 % pour EFV/FTC/TDF ; la résistance dans le groupe RPV/FTC/TDF était plus fréquente en cas de taux d’ARN VIH initial > 100 000 c/ml
  • Meilleur profil de tolérance et de sécurité de RPV/FTC/TDF vs. EFV/FTC/TDF après 96 semaines de traitement (limite : essai en ouvert)

Schéma de l’étude


* Randomisation stratifiée sur ARN VIH (< ou > 100 000 c/ml)
** K101E/P, E138A/G/K/Q/R, Y181C/I/V, H221Y

Objectif

  • Non infériorité de RPV/FTC/TDF à S48 : % ARN VIH < 50 c/ml en intention de traiter, analyse snapshot (taux de significativité unilatéral à 2,5 %, borne inférieure de l’IC 97,5 % de la différence = -12 %, puissance de 95 %)

Caractéristiques à l’inclusion et devenir des patients

Réponse au traitement (ARN VIH < 50 c/ml) à S48


Augmentation médiane des CD4/mm3 à S48 : + 200 RPV/FTC/TDF vs + 191 EFV/FTC/TDF

Analyse de résistance au cours des 48 1ères semaines


* ARN VIH > 400 c/ml et réponse virologique suboptimale (diminution ARN VIH confirmée < 1 log10 c/ml à S8), rebond virologique (2 ARN VIH consécutifs > 50 c/ml après obtention valeur < 50 c/ml, 2 visites consécutives avec augmentation > 1 log10 c/ml de ARN VIH depuis le nadir) ou ARN VIH > 400 c/ml à S48 ou à la dernière visite

Tolérance au cours des 48 1ères semaines


Evénements indésirables d’intérêt particulier chez > 5 %
des patients dans un des groupes


Modification moyenne des lipides à jeun (mg/dl) à S48


 p < 0,001 pour toutes les comparaisons entre les 2 groupes (ANOVA )

Modification du rapport cholestérol total/HDL-cholestérol à S48 : - 0,2 dans les 2 groupes

Conclusion à S48

  • Chez les patients VIH naïfs de traitement ARV, RPV/FTC/TDF a une efficacité non inférieure et une meilleure tolérance que EFV/FTC/TDF, à S48
    • RPV/FTC/TDF avait une efficacité significativement supérieure chez les patients avec un ARN VIH ≤ 100 000 c/ml à l’inclusion
    • L’efficacité virologique était similaire entre les 2 groupes chez les patients avec un ARN VIH > 100 000 c/ml à l’inclusion
  • Plus d’arrêts pour événement indésirable dans le groupe EFV/FTC/TDF
  • Incidence significativement moindre d’événements indésirables neurologiques et psychiatriques sous RPV/FTC/TDF que sous EFV/FTC/TDF
  • Différences principalement dues aux vertiges et rêves anormaux
    • Taux d’échec virologique similaire dans les 2 groupes
  • A l’échec virologique, une proportion plus élevée de patients développe des mutations de résistance aux INTI et INNTI dans le groupe RPV/FTC/TDF

Résultats virologiques à S96, analyse snapshot

Réponse au traitement (ARN VIH < 50 c/ml) à S96

Réponse au traitement (ARN VIH-1 < 50 c/ml) à S96

Analyse de la résistance à S96

Evénements indésirables les plus fréquents conduisant à l’arrêt du traitement

  • Evénement indésirable de grade 3-4 considéré lié au traitement : 2,3 % RPV vs 5,6 % EFV
  • Modification médiane de la clairance de la créatinine entre J0 et S96 : - 5,2 ml/min dans le groupe RPV et + 4,3 ml/min dans le groupe EFV
  • 3 arrêts pour événements rénaux : 1 dans le groupe RPV et 2 dans le groupe EFV

Questionnaire sur les symptômes VIH à S96

  • RPV/FTC/TDF : réduction significative dans la survenue de 18/20 symptômes entre J0 et S96 (p ≤ 0,039)
  • EFV/FTC/TDF : réduction significative dans la survenue de 7/20 symptômes entre J0 et S96 (p ≤ 0,033)
  • Différence significative entre les 2 groupes de la présence de 8 symptômes entre J0 et S96, en faveur dans tous les cas de RPV/FTC/TDF

Satisfaction globale (HIV Treatment Satisfaction Questionnaire) à S96

  • Elevée dans les 2 groupes

Qualité de vie (SF-12V2)

  • La différence entre les 2 groupes de la modification médiane entre J0 et S96 du score composite de santé physique était non significativeLa différence entre les 2 groupes de la modification médiane entre J0 et S96 du score composite de santé mentale était significative, en faveur de RPV/FTC/TDF (p = 0,014)

 

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