Switch studies - SPIRAL study

Etudes de switch chez les patients avec charge virale indétectable

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Sommaire

Switch pour schéma avec RAL
Etude SPIRAL : switch IP/r pour RAL
Article original : AIDS. 2010 Jul 17;24(11):1697-707 – E Martinez ; AIDS. 2012 Nov 28;26(18):2315-26 – E Martinez ; AIDS. 2012 Feb 20;26(4):475-81 – A Curran ; AIDS Res Hum Retroviruses. 2013 Feb;29(2):235-41 – E Martinez ; Atherosclerosis. 2012 Nov;225(1):200-7 – M Saumoy ; J Antimicrob Chemother. 2013 Feb;68(2):409-13 – M Masiá
Dernière mise à jour : 02/06/2015

Pr François Raffi
Centre Hospitalier Universitaire
Nantes, France

Chez les adultes infectés par le VIH avec une charge virale indétectable (< 50 c/ml) de manière prolongée sous traitement ARV comportant un IP/r, le switch de l’IP/r pour le raltégravir entraîne

Une efficacité non inférieure

Et un meilleur profil lipidique

Schéma :

Objectif :

Principal : non infériorité de la proportion de patients avec échec thérapeutique à S48* (analyse en intention de traiter, non compléteur = échec), limite inférieure de l’IC 95 % de la différence = - 12,5 %, puissance
de 80 % ; * les événements survenant entre S48 et S50 ont été inclus dans l’analyse

Secondaires : échec virologique (CV confirmée > 50 c/ml), CD4, lipides à jeun, événements indésirables

Echec thérapeutique (intention de traiter)

Evénement sida

Décès

Echec virologique

Arrêt du traitement de l’étude

Retrait du consentement, perdu de vue

Echec virologique (sous traitement)

Evénement sida

Décès

Echec virologique sous traitement

Les patients ayant retiré leur consentement, perdus de vue, ayant arrêté ou changé de traitement ont été censurés

Modification des lipides

Analyse en intention de traiter

Caractéristiques à l’inclusion et devenir des patients :

Résultats : analyses d’efficacité :

Délai de survenue de l’échec thérapeutique et délai de l’échec virologique :

A J0, la médiane du cholestérol total (CT) était de 198 mg/dl, 15 % des patients avaient un CT > 240 mg/dl, 12 % un LDL-C > 160 mg/dl, 40 % des triglycérides > 200 mg/dl

Echec virologique :

La première de 2 mesures consécutives d ' ARN VIH ≥ 50 c/ml, séparées d ' au moins 2 semaines

EV à S48 : 4 (2,9 %) dans le bras RAL vs 6 (4,4 %) dans le bras IP/r

Pas de différence chez les patients avec ou sans EV concernant

Caractéristiques démographiques, paramètres VIH, INTI associés, IP, durée suppression virologique à l ' inclusion

Délai médian contrôle virologique avant inclusion : 62,85 mois chez les patients sans EV antérieur vs 65 mois chez ceux avec antécédent d ' EV

74/250 patients (50 %) avaient un antécédent d ' EV avec génotype disponible

GSS pour les INTI associés < 1 : 15/38 (39 %) dans groupe RAL vs 9/36 (25 %) dans groupe IP : survenue EV chez 0/15 vs 2/9 (22 %), respectivement (p = 0,13)

De plus, 0/11 patients avec GSS ≤ 0,5 des INTI associés ont eu un EV dans le groupe RAL

Modifications moyennes (%) des paramères lipidiques entre J0 et S48 :

A S48, significativement moins de patients avaient des triglycérides > 200 mg/dl ou un cholestérol total > 240 mg/dl dans le groupe RAL, comparé au groupe IP/r : respectivement 14,6 % vs 28,9 % et 3,7 % vs 17,2 % Les différences dans les modifications du cholestérol total et des triglycérides chez les patients randomisés sous RAL étaient significatives lorsqu’il s’agissait d’un switch du LPV/r mais pas de l’ATV/r Il n’y avait pas de différence dans l’incidence globale des événements indésirables entre les 2 groupes L’incidence des événements indésirables graves et celle des événements conduisant à l’arrêt du traitement étaient faibles et similaires dans les 2 groupes

Biomarqueurs cardiovasculaires : différence médiane (IC 95 %) dans le pourcentage de modification entre J0 et S48, RAL (n = 119) - IP/r (n = 114) :

Corrélations entre ∆ biomarqueurs et ∆ lipides :

Conclusion

Le changement d’un IP/r pour RAL a entrainé non seulement des modifications significatives des lipides mais également des modifications significatives de plusieurs marqueurs cardiovasculaires associés avec l’inflammation, la résistance à l’insuline et l’hypercoagulabilité

Les corrélations entre modifications des biomarqueurs et celle des lipides étaient peu nombreuses et faibles, suggérant que les diminutions des biomarqueurs étaient indépendantes de celles des lipides

Etude SPIRAL : switch IP/r pour RAL
Sous-étude SPIRAL-LIP (composition corporelle)

Procédures à J0 et S48

DEXA corps entier, vertèbres lombaires et hanche

Scanner abdominal (coupe unique épaisse 5 mm, niveau L4)

Protocole standardisé réalisé par un seul radiologue ne connaissant pas le traitement du patient

Critères de jugement

Principal : modification surface (cm2) graisse abdominale viscérale (GAV)

Secondaires : modifications graisse membres, graisse tronc, graisse totale, surface graisse abdominale totale (GAT), surface graisse abdominale sous-cutanée (GAS), rapport GAS/GAV, modifications densité minérale osseuse et T scores du corps entier, des vertèbres (L1-L4) et de la hanche (tête fémorale, et hanche totale)

Caracactéristiques à l’inclusion des 74 patients :

Répartition graisse (modification médiane entre l’inclusion et S48) :

Composition osseuse (modification médiane entre l’inclusion et S48) :

Pas de différences significatives de DMO et de T scores dans chacun des 2 groupes, après ajustement sur l’utilisation concomitante de TDF

Conclusion

Malgré l’absence de modifications significatives dans la graisse corporelle entre les 2 groupes, le maintien d’un traitement avec IP/r est associé avec une augmentation significative de la graisse abdominale viscérale et totale

Le switch pour RAL a entrainé une augmentation significative de la densité minérale osseuse de la tête fémorale (par rapport au maintien IP/r)

Etude SPIRAL : comparaison ABC/3TC vs TDF/FTC

Dans le groupe RAL, la diminution des triglycérides et l’augmentation du HDL cholestérol à S48 avaient tendance à être plus marquées sous ABC/3TC que sous TDF/FTC

Les différences dans le rapport cholestérol total/HDL cholestérol entre les 2 associations d’INTI avaient tendance à être plus élevées dans le groupe RAL bien que les différences à S48 n’étaient pas significatives

SPIRAL-MET : sous-étude sur les sous-classes de LDL et l’activité lipoprotéine-phospholipase A2

81 patients, groupe IP/r (n = 41), groupe RAL (n = 40)

Evaluation à l’inclusion et à S48 :

Taille des LDL et phénotype :

Phénotype A : taille LDL > 26,8 nm avec prédominance des sous-fractions larges, flottantes

Phénotype intermédiaire : taille LDL = 26,0-26,8 nm

Phénotype B : taille LDL < 26,0 nm avec prédominance des sous-fractions petites, denses

Activité totale phosholipase A2 associée aux lipoprotéines (Lp-PLA2)

Proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9)

Paramètres lipidiques standard

Insuline, peptide C, index HOMA

Evaluation du risque cardiovasculaire (équation Framingham)

SPIRAL-MET

Caractéristiques à l’inclusion :

Les paramètres lipidiques n’étaient pas significativement différents entre les groupes, sauf pour APoB, plus bas dans le bras RAL (p = 0,035)

Résultats :

Insuline, tour de taille

Différence significative pour le taux d’insuline entre les 2 bras, en faveur de RAL à S48 (p = 0,020)

Diminution index HOMA dans le groupe RAL (0,6 mU/l x mmol/l ; p = 0,032) à S48, pas de modification dans le bras IP/r

A S48, augmentation du tour de taille (3,95 cm ; p = 0,004) et du rapport hanche/taille (0,01 ; p = 0,022) dans le bras IP/r, pas de changement dans le groupe RAL

Pas de modification du nombre de patients sous hypolipidémiant

Evaluation du risque cardiovasculaire à S48

Augmentation dans le bras IP/r (0,8 % ; p = 0,032)

Pas de modification dans le bras RAL

Pas de différence entre les bras à S48

Augmentation significative de la TA systolique (+ 5 mm Hg) et diastolique (+ 8,5 mm Hg) dans le bras RAL, pas de modification dans le groupe IP/r

SPIRAL-MET : modification médiane des lipides à S48 :

SPIRAL-MET : modification médiane dans la répartition des phénotypes LDL-c à S48 :

SPIRAL : sous-étude sur la fonction endothéliale :

35 patients, IP/r (n = 16), RAL (n = 19)

Fonction endothéliale évaluée par dilatation flux-médiée (DFM) de l’artère brachiale à l’inclusion, à S24 et S48

Le cholestérol total, le LDL-c, et les triglycérides diminuent à S16 et S32 dans le bras RAL, pas de modification dans le bras IP/r

Le taux de triglycéride était significativement plus bas dans le bras RAL que dans le bras IP/r, à S16, S32 et S48

Pas de modification significative à S24 et S48 de la DFM au sein de chaque groupe ni entre les 2 groupes. L’ajustement sur le diamètre artériel à l’inclusion ne modifie pas les différences de la DFM

La DFM avec des valeurs médianes normales à l’inclusion (> 5 %) et l’effectif limité ont pu rendre difficile la détection d’un éventuel effet de RAL ou de différences cliniquement pertinentes

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